Kontaktperson
Vorname   Name
Straße   PLZ./ Ort
Telefon   Handy
Fax   E-mail

Patient
Einzelperson Ehegatten Geburtsdatum:
Vorname   Name
Straße   PLZ./ Ort
Telefon   Handy
Fax   E-mail

Beziehung (Vater, Mutter usw.) zur Kontaktperson
Ist ein Pflegepersonal bestimmt?
Ja
Nein
Soll der Pflegepersonal auch weiterhin (trotzt Betreuungskraft) kommen?
Ja
Nein
Gesundheitszustand. Psychischer Zustand:
normal
durcheinander
Beweglichkeit:
Keine Begrenzung
leichte Einschränkung, kann mit Hilfe laufen
Rollstuhl
Bettlägerig
Toilette:
Allein mit Unterstützung
Teilinkontinenz
Vollinkontinenz
Bekannte Erkrankungen:
Andere Informationen:
Daten zum Haushalt, Wohnung:
Haus Größe in m2   Garten Größe in m2
Bewohner Zahl im Haushalt?
Haustiere im Haushalt, wenn Ja, welche?
Der Betreuungskraft wird zur Verfügung gestellt?:
Eigenes Zimmer
Dusche
Bad
Balkon
Garten

Übrige Informationen
Informationen zur täglichen Aktivitäten, die übernommen sein müssen:
Unterstützung bei der Körperpflege
24H Bereitschaftsdienst
An- /Ausziehen
Zum Arzt begleiten
Spaziergänge machen
Einkäufe machen
Gesellschaft leisten
Essen kochen
Waschen, bügeln
Ordnung machen, aufräumen
Gartenpflege
Haustiere versorgen
Andere Daten:
Ab wann soll die Betreuung angestellt werden?
Zu welcher Uhrzeit ist das Dasein absolut erforderlich?
Ist pro Woche ein freier Tag bestimmt?
Anforderungen an die Betreuungsperson?:
Weiblich
Männlich
Ohne Bedeutung
Deutschkenntnisse:
Basiskenntnisse
Kommunikative Kenntnisse
Gute Kenntnisse
Pflegewissen:
Gebraucht
Nicht so wichtig
Kochkenntnisse:
Wichtig
Nicht wichtig
Führerschein:
Erforderlich
Nicht erforderlich
Andere Erwartungen an die Betreuungsperson:
Sonstiges:

Ihre Daten werden vertraulich behandelt. Die Daten werden weder zur Werbe noch zur tätigkeitsfremden Zwecken an Andere weitergegeben. Ihre Angaben werden nur als Grundlage um eine entsprechende Betreuungskraft zu vermitteln.